آموزش وردپرس
خانه » روانشناسی » اختلالات روانشناسی » افسردگی در کودکان و نوجوانان
آموزش خیاطی توسط خانم سیما عمرانی کارشناس خیاطی صدا و سیما
افسردگی در کودکان و نوجوانان-مهکام مجله اینترنتی آموزش خانواده
افسردگی در کودکان و نوجوانان-مهکام مجله اینترنتی آموزش خانواده

افسردگی در کودکان و نوجوانان

افسردگی در کودکان و نوجوانان-مهکام مجله اینترنتی آموزش خانواده
افسردگی در کودکان و نوجوانان-مهکام مجله اینترنتی آموزش خانواده

افسردگی در کودکان و نوجوانان

آیا فرزندان ما از نظر روانی دچار افسردگی می باشند ؟ از کجا باید بفهمیم که کودک ما از مشکل افسردگی رنج می برد ؟ چگونه باید افسردگی در کودکان و نوجوانان را تشخیص بدهیم ؟ راهکار والدین برای مقابله با افسردگی کودکان و نوجوانان چیست ؟

بسیاری از کودکان افسرده از خستگی دائم و کمبود انرژی شکایت دارند. آن‌ها حتی ممکن است درباره آرزوی مرگ یا موضوعات دیگری از این قبیل که نشانگر افکار مربوط به خودکشی است، صحبت کنند.

به اولیاء توصیه می‌شود که درصدد مراقبت پزشکی از هر کودکی که دارای نشانه های افسردگی عمده است و تأثیر منفی ان بر کیفیت زندگیش آشکار گشته برآیند. اگر پزشک متخصص کودکان مشکوک شود که شاید کودک دچار افسردگی باشد از والدین کودک می‌خواهد که برای ارزیابی بیشتر و درمان او به روان‌ پزشک متخصص کودک و نوجوان یا دیگر متخصصان سلامت روان مانند مشاور روانشناسی مراجعه کنند.

درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان

درمان افسردگی در کودکان معمولاً شامل روان‌درمانی، دارو درمانی یا ترکیبی از این دو است. روان درمانی ممکن است به صورت فردی یا خانوادگی صورت گیرد. برای درمان از طریق دارو درمانی نیز معمولاً از داروهای ضدافسردگی استفاده می‌شود.

درباره افسردگی در کودکان


افسردگی
یک بیماری روانی است که باعث احساس غمگین بودن، عصبانیت، ناامیدی یا ناکامی در افراد برای مدتی طولانی می‌شود و کارکرد روانی- اجتماعی را مختل می‌کند.

افسردگی عمده (حاد) در 2 درصد کودکان 6 تا 12 ساله و 4 درصد نوجوانان دیده شده است.بر طبق آمارهای منتشر شده از سوی اتحادیه ملّی بیماری‌ های روانی در آمریکا ( NAMI )، تقریباً 20 درصد از کل جوانان، بعدها در زندگی خود حداقل یک نمونه از افسردگی عمده را تجربه خواهند کرد.

همه ما در لحظاتی از زندگی خود احساس ناراحتی و غم می‌کنیم. کودکان نیز از این قاعده مستثنی نیستند. امّا افسردگی چیز دیگری است.

افسردگی یک احساس شدید غمگینی و از دست دادن علاقه به فعالیت‌های مختلف است که در لذت بردن از زندگی تداخل ایجاد می‌کند.

در گذشته، متخصصان بر این باور نبودند که کودکان نیز ممکن است دچار افسردگی شوند امّا اکنون دانشمندان معتقد شده‌اند که افسردگی عمده (حاد) در بین کودکان بسیار شایع است .

همچنین اختلالات روانی در جوانان در مقایسه با بالغین، نسبت به دارو درمانی مقاوم‌تر است و احتمال بیشتری برای مزمن شدن دارد.

برخی حملات افسردگی ، خیلی شدید ولی نسبتاً کوتاه مدّت هستند. برخی دیگر، از شدّت کمتری برخوردارند امّا ممکن چند سال ادامه یابند. کودکان پس از آسیب‌های خانواده مانند :

از دست دادن یکی از والدین، جدایی پدر و مادر یا بیماری شدید آنان (سرطان، دیابت و غیره) دچار افسردگی می‌شوند . کودکانی که مورد آزار جنسی یا بی‌توجهی قرار گرفته باشند نیز در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به افسردگی قرار دارند. در بعضی موارد، کودکان ممکن است علیرغم وجود هیچ رویداد یا دلیل روشنی نیز دچار افسردگی گردند.

یک کودک ممکن است تنها یک دوره افسردگی را تجربه کند و یا چند دوره که در فواصل آن حال عادی داشته باشد. یک دوره افسردگی نوعاً بین 6 تا 9 ماه به طول می‌انجامد.

کودکانی که یکبار دچار حمله افسردگی شده باشند در خطر ابتلاء به حمله‌ای دیگر ظرف مدّت 5 سال قرار دارند. همچنین به گفته اتحادیه ملی بیماری روانی در آمریکا ( NAMI )، این کودکان 5 برابر بیشتر از کودکانی که دچار افسردگی نشده‌اند احتمال دارد که در بزرگسالی دچار افسردگی گردند.

در بعضی موارد، افسردگی یک کودک پیش از آن که سال‌ها بعد دوباره ظاهر گردد بهبود می‌یابد. در موارد دیگر، کودکان ممکن است افسردگی‌های مداومی داشته باشند که نیازمند درمان تا دوران بزرگسالی است.

کودکان و بالغینی که افسردگی دارند غالباً در معرض اختلالات روانی دیگر مانند اختلالات تغذیه‌ای، خودزنی، اختلال اضطراب، اختلالات یادگیری یا مشکلات سوء مصرف مواد قرار دارند.

به علاوه، بر طبق آمارهای آکادمی روان‌پزشکی کودکان و بزرگسالان آمریکا ( AACAP )، نزدیک به یک سوم کودکان بین 6 تا 12 ساله که دچار افسردگی عمده شوند در آینده دچار افسردگی دو قطبی خواهند شد.

راهکار پدر و مادر در برابر افسردگی در کودکان

کودکانی که از افسردگی رنج می‌برند همیشه قادر نیستند یا تمایل ندارند که با پدر و مادر خود درباره وضعیت‌شان صحبت کنند. به این دلیل، پدر و مادرها باید مراقب نشانه‌های افسردگی در کودکان خود باشند.

به پدر و مادرها توصیه می‌شود که درباره افکار و احساسات کودکانشان از آن‌ها سوال کنند. به علاوه، پدر و مادرها می‌توانند با یک متخصص مشاوره روانشناسی یا سلامت روان درباره این که هیجانات یا رفتار کودکانشان نشان دهنده وجود مشکل است یا نه مشورت کنند.

 انواع افسردگی در کودکان و تفاوت آن‌ها


چند نوع مختلف افسردگی وجود دارد که یک کودک ممکن است به آن مبتلا شود. این انواع عبارتند از:

  • افسردگی عمده. شامل حداقل یک دوره از این اختلال (که افسردگی بالینی یا تک قطبی هم خوانده می‌شود) که همراه است با حالت غمگینی پایدار و نشانه‌هایی مانند افکار خودکشی، از دست دادن علاقه نسبت به فعالیت‌هایی که قبلاً خوشایند بودند، تغییرات عمده در وزن یا الگوی خواب، و کناره‌گیری اجتماعی. این وضعیت می‌تواند به سایر اختلالات روانی مانند اختلالات تغذیه‌ای نیز بیانجامد. کودکانی که افسردگی عمده را تجربه کرده باشند به احتمال زیاد در آینده نیز دچار حملات افسردگی خواهند شد.
  • اختلال دو قطبی. این اختلال که قبلاً بیماری شیدایی-افسردگی نامیده می‌شد مستلزم دوره‌های متناوب تغییر شدید حال و وضع روانی (شیدایی و افسردگی) است. وضع بیمار در دوره‌ های افسردگی مشابه افسردگی عمده است. دوره‌های شیدایی شامل نشانه‌هایی چون نیاز کمتر به خواب، تند حرف زدن، افکار رقابت جویانه و رفتار شتاب‌زده و نسنجیده است. نشانه‌های اختلال دو قطبی در جوانان تا حدودی با بزرگسالان متفاوت است. برای مثال، کودکانی که در مرحله شیدایی هستند بیشتر از بزرگسالان زودرنج، تحریک‌پذیر و دارای رفتارهای تخریبی می‌باشند. سرخوشی آنان نیز معمولاً کمتر از بزرگسالان است. تشخیص اختلال دو قطبی در کودکان می‌تواند بسیار مشکل باشد زیرا نشانه‌ها و علائم آن ممکن است با اختلالات شایع دیگر در کودکان چون اختلال نقص توجه/ بیش فعالی ( ADHD ) و اختلال رفتاری اشتباه گرفته شود.
  • افسرده‌خویی. یک نوع افسردگی خفیف مزمن که حداقل یک سال در کودکان پایدار باشد. کودکانی که افسرده‌خویی دارند همیشه غمگین به نظر می‌رسند و حالت زودرنجی و تحریک‌پذیری در آن‌ها نمایان‌تر از افسردگی است. افسرده‌خویی در کودکان ممکن است با ADHD و سایر وضعیت‌های روانی و پزشکی ارتباط داشته باشد. بیمارانی که دچار افسرده‌خویی هستند غالباً به افسردگی عمده مبتلا می‌شوند و برعکس.
  • اختلال سازگاری. نوعی حمله افسردگی که پس از یک تغییر عمده در زندگی مانند مرگ یک عزیز، و یا یک فاجعه عمده بروز می‌کند. دوره سازگاری در کودکانی که دچار این اختلال باشند، بیشتر از حدّ عادی مورد انتظار طول می‌کشد یا این که این دوره با فعالیت‌های روزانه آن‌ها تداخل پیدا می‌کند.

دلایل افسردگی در کودکان و نوجوانان

علل افسردگی در کودکان و نوجوانان کاملاً شناخته شده نیست. به نظر می‌رسد تغییرات در مواد شیمیایی مغز باعث آن باشد. این مواد شیمیایی که انتقال دهنده‌های عصبی خوانده می‌شوند، پیام‌ها را بین سلول‌های عصبی در مغز رد و بدل می‌کنند. برخی از این انتقال دهنده‌های عصبی مسئول تنظیم حالت و وضع روانی انسان هستند. اعتقاد بر این است که برخی از انتقال دهنده‌های عصبی، به ویژه نوراپینفرین، سروتونین و دوپامین باعث تغییر حالت می‌شوند.

در برخی کودکان، به نظر می‌رسد افسردگی دارای ارتباط ژنتیکی باشد. بر اثر بیماری‌های خانوادگی و ارثی، ممکن است بعضی کودکان با سطح ناکافی از انتقال دهنده‌های عصبی تنظیم حالت، به دنیا آیند. این امر غالباً به افسردگی منجر می‌شود.

در سایر موارد، رویدادهای پراسترس، مانند مرگ یک عزیز، می‌تواند سطح این انتقال دهنده‌های عصبی را در کودکان تغییر دهد و باعث افسردگی کودک گردد.

کودکانی که بیشتر در خطر ابتلاء به افسردگی قرار دارند آن‌هایی هستند که دارای اختلالاتی مانند : اختلال روانی ADHD ، اختلال یادگیری، اختلال رفتاری و اختلال اضطراب باشند. سابقه سوء استفاده، بی‌توجهی و بیماری‌های شدید (مانند سرطان و دیابت) نیز کودکان را در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به افسردگی قرار می‌دهد.

در بسیاری موارد، افسردگی در نتیجه ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی پدید می‌آید. در بعضی موارد نیز منشاء آن زیاد واضح نیست.

نشانه‌های افسردگی در کودکان


کودکان افسرده
معمولاً زودرنج، تحریک‌پذیر و غمگین هستند و این حالت در آن‌ها (به ویژه کودکانی که هنوز به مدرسه نرفته‌اند) از طریق گریه و یک حس کلّی نومیدی نمود می‌یابد.

آن ها ممکن است به فعالیت‌های تازه، علاقه‌مندی کمی نشان دهند و یا از فعالیت‌هایی که پیش از این برایشان خوشایند بوده دیگر لذت نبرند.

کودکان افسرده معمولاً در مدرسه مشکل دارند و دارای الگوهای رفتاری پرخاشگرانه و ضداجتماعی هستند. تغییرات عمده در وزن و الگوی خواب از دیگر نشانه‌‌ های افسردگی در کودکان است.

بسیاری از کودکان افسرده از ناراحتی و ملال دائمی و کمبود انرژی شکایت دارند. تعداد دوستان آن‌ها معدود است و دوستانی که قبلاً پیدا کرده‌اند را ترک می‌کنند.

حتی ممکن است به صحبت کردن درباره مرگ یا عبارات مشابهی که نشانگر افکار مربوط به خودکشی باشد بپردازند. نشانه‌های افسردگی بر حسب سن کودکان ممکن است متفاوت باشد.

نشانه‌های افسردگی کودکان مربوط به دوران پیش از مدرسه یا دوران دبستان عبارتند از:

  • مشکلات تحصیلی
  • ملال و ناراحتی
  • گریه‌کردن بیش از حدّ
  • کاهش علاقه به بازی کردن
  • به سرعت ناراحت شدن
  • ارتباط عاطفی ضعیف با خانواده و دوستان
  • زودرنجی و تحریک‌پذیری فزاینده
  • بی‌حوصلگی و دمدمی مزاجی
  • ظاهر غمگین
  • صحبت کردن درباره مرگ

نشانه‌های افسردگی در بین نوجوانان عبارتند از:

  • بحث و جدل با پدر و مادر و معلمان
  • خستگی مداوم
  • رفتار آسیب‌رسان، مانند خودزنی
  • امتناع از انجام تکالیف درسی
  • کناره‌گیری از فعالیت‌های مورد علاقه
  • افکار یا بیان جملاتی درباره خودکشی

سایر نشانه‌های عمومی افسردگی در کودکان عبارتند از:

  • اعتماد به نفس ضعیف
  • احساس گناه
  • ترس از شکست یا قبول نشدن
  • خشم و دشمنی پایدار
  • سردرد، معده درد یا سایر ناراحتی‌های جسمی به طور مرتب
  • ناتوانی در تمرکز
  • تغییر در الگوهای تغذیه‌ای و خواب
  • رفتار خود تخریبی
  • تهدید به فرار از خانه

کودکی که پنج یا بیشتر از نشانه‌های بالا را برای یک دوره حداقل دو هفته‌ای داشته باشد به احتمال زیاد دچار افسردگی است. کودکان افسرده در معرض خطر خودکشی قرار دارند. نرخ خودکشی در بین جوانان از سال 1960 تا کنون تقریباً سه برابر شده است. بر طبق آمارهای انجمن ملّی سلامت روانی آمریکا ( NMHA )، هر سال تقریباً 5000 جوان بین 15 تا 24 سال خود را از بین می‌برند. اعتقاد بر این است که اغلب این قربانیان از افسردگی درمان نشده رنج می‌برده‌اند.

کودکانی که افسردگی‌ شان تا دوران بلوغ و بزرگسالی ادامه داشته باشد، در معرض خطر فزاینده‌ای برای سوء مصرف دارو یا الکل، پرداختن به روابط جنسی ناسالم یا سایر رفتارهای پرخطر قرار دارند.

روش‌های تشخیص افسردگی در کودکان

به پدر و مادرها توصیه می‌شود که از نظر پزشکی مراقب کودکانی که نشانه‌هایی از افسردگی را بروز می‌دهند که تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آنان دارد باشند.

در تشخیص افسردگی، پزشک سابقه پزشکی کودک را به طور کامل در نظر می‌گیرد و آزمایش‌های تکمیلی را انجام می‌دهد. اگر کودک نشانه‌ های افسردگی از خود بروز دهد، پزشک دستور آزمایش کامل خون می دهد تا احتمال بیماری‌های دیگری که نشانه‌های مشابهی دارند منتفی گردد.

اگر پزشک مشکوک شود که کودک دچار افسردگی است، او را به یک روان‌ پزشک متخصص کودکان یا سایر متخصصان روان درمانی معرفی می‌کند تا تشخیص قطعی افسردگی داده شود.

ارزیابی‌هایی که بدین منظور صورت می‌گیرد شامل بررسی کامل تاریخچه نشانه‌ها (زمان شروع، طول مدّت و شدّت) است. همچنین بررسی می‌شود که کودک این نشانه‌ها را قبلاً هم داشته است یا نه و اگر چنین بوده، چگونه درمان شده است.

برای تشخیص قطعی افسردگی از پرسشنامه‌ها (مثل پرسشنامه اختلال حالت و وضع روانی) و سایر ابزارهای ارزیابی نیز ممکن است استفاده شود.

معمولاً پزشک متخصص درباره این که کودک افکاری در مورد مرگ یا خودکشی داشته سوال می‌کند و همچنین بررسی می‌کند که آیا اعضای خانواده کودک سابقه بیماری‌های روانی مانند اختلال حالت و وضع روانی یا سوء مصرف دارو و الکل داشته‌اند یا نه.

همچنین کودک برای سایر اختلالات سلامت روانی که معمولاً به همراه افسردگی وجود دارند، مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. برای مثال، کودکانی که اختلال دو قطبی دارند ممکن است ADHD و یا اختلال رفتاری نیز داشته باشند.

روش‌های درمان افسردگی در کودکان

درمان افسردگی در کودکان معمولاً شامل روان‌درمانی، دارو درمانی یا ترکیبی از این دو است. روان درمانی غالباً در کمک به کودک برای نشان دادن علائم مربوط به افسردگی مفید است. این کار شامل جلسات روان درمانی فردی و نیز خانوادگی است.

درمان رفتار شناختی ( ‌ CBT ) در درمان افسردگی کودکان بسیار موثر است. به عنوان بخشی از این روش درمانی، به کودکان یاد داده می‌شود که دیده‌گاه سالمتر و مثبت‌تری نسبت به خود به دست آورند.

کودکان از مزایای درمان میان فردی ( IPT ) نیز بهره‌مند می‌شوند. این روش درمان بر رابطه کودک با دیگران تمرکز می‌کند و تلاش می‌کند مهارت‌های میان فردی کودک را بهبود بخشد.

روان درمانی خانوادگی، نوعی درمان میان فردی است که در برگیرنده کلّ خانواده است. این روش به ویژه در هنگامی که استرس‌های خاص خانوادگی وجود داشته باشد، بسیار مفید و یاری‌رسان است.

دارو درمانی و استفاده از داروهای ضد افسردگی غالباً به طور عمده‌ای باعث رهایی از نشانه‌های مربوط به افسردگی می‌شوند.

دارو درمانی معمولاً در مواردی استفاده می‌شود که روان درمانی به تنهایی برای برطرف کردن نشانه‌ها ناکام می ماند و یا کودک دارای افسردگی مزمن یا عودکننده باشد.

این داروها به متعادل کردن سطح انتقال دهنده‌های عصبی در مغز کمک می‌کنند و معمولاً برای یک دوره حداقل 6 ماهه تا یک ساله تجویز می‌گردند. درمان برخی کودکان ممکن است سال‌ها به طول بیانجامد.

هر چند شواهد اندکی وجود دارد که داروهای قدیمی‌تر مانند تری‌سیکلیک آنتی‌دپرسانت‌ها ( TCA ها) در درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان موثر باشند، امّا تأثیر داروهای جدید مثل SSRT ها کمتر مورد تردید است.

تا کنون تنها فلوکستین ( Fluoxetine ) از طرف اداره دارو و غذای آمریکا ( FDA ) برای درمان افسردگی در کودکان مورد تایید قرار گرفته است.

هر چند، بسیاری از پزشکان داروهای ضدافسردگی دیگری را برای بیمارانشان تجویز می‌کنند. این بدان معنی است که پزشکان بر پایه نشانه‌های بیماری در هر کودک، از تجربه و قضاوت شخصی خود برای انتخاب دارو استفاده می کنند.

بررسی‌ها نشان می دهد که در بسیاری موارد این داروها برای درمان افسردگی کودک مفید بوده‌اند. به هر حال، پزشکان مختلف، روش‌های درمانی متفاوتی دارند و به اولیاء کودک توصیه می‌شود که از پزشک در مورد داروهایی که تجویز می‌کند و مزایا و خطرات استفاده از آ‌ن‌ها سؤال کنند.

بیماران باید آگاه باشند که پزشک ممکن است برای تنظیم میزان مصرف دارو برای حصول بهترین نتیجه و کمترین اثرات جانبی، نیاز به کم و زیاد کردن آن و یا تغییر دارو داشته باشد.

به علاوه FDA اعلام کرده است که داروهای ضدافسردگی، از جمله فلوکستین، ممکن است خطر فکر کردن به خودکشی را در بعضی بیماران، به ویژه کودکان و نوجوانان، افزایش دهد و از این رو توصیه کرده است که کلیه کسانی که با این داروها تحت درمان قرار می‌گیرند، برای تغییرات غیرعادی رفتاری، مورد مراقبت دقیق قرار گیرند.

بر پایه مطالعه ای که در شماره جون 2006 مجله روان‌پزشکی آمریکا منتشر شده است، اسیدهای چرب امگا 3 (یک نوع چربی اشباع نشده که در روغن ماهی یافت می‌شود و پژوهش‌های نشان داده که برای رشد کودک اهمیت دارد) می‌تواند برای کودکان مبتلا به افسردگی عمده مفید باشد. برای درک کامل‌تر تأثیرات امگا 3 بر نشانه‌ های افسردگی، هنوز به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.

کودکان و نوجوانانی که دارای اختلال دوقطبی هستند معمولاً توسط داروهایی که حالت و وضع روانی را ثابت و استوار می‌کنند، مثل وال‌پروات ( Valproate ) و داروهای ضدروان پریشی درمان می‌شوند. جلسات روان‌درمانی تکمیلی نیز برای اختلال دوقطبی مفید تشخیص داده شده است.

FDA برای کودکانی که افسردگی‌شان از طریق دارودرمانی مورد درمان قرار گرفته، رهنمودهای خاصی را توصیه کرده است. در نخستین ماه درمان، کودکان باید هر هفته از طرف پزشک ملاقات شوند.

این ملاقات‌ها در خلال هفته‌های پنجم تا هشتم درمان باید یک هفته در میان باشد و اگر مشکلی وجود نداشته باشد پزشک باید در هفته دوازدهم کودک را دوباره ملاقات کند و پس از آن، با نظر و توصیه پزشک معالج.

پرسش‌هایی برای پرسیدن از پزشک

آماده کردن پرسش‌هایی از قبل به بیماران کمک می‌کند تا گفتگوی معنی‌دارتر و هدفمندتری با پزشک خود درباره وضعیت‌شان داشته باشند. اولیاء می‌توانند پرسش‌های زیر را در ارتباط با افسردگی کودکشان از پزشک بپرسند:

  • چه علائمی نشان می دهد که کودک من دچار افسردگی است ؟
  • چه علائم و نشانه‌هایی وجود دارد مبنی بر این که افسردگی کودک من به مراقبت پزشکی نیاز دارد ؟
  • وضعیت کودک من را چگونه تشخیص خواهید داد ؟
  • کودک من احتمالاً چه نوع افسردگی دارد ؟
  • آیا باید افسردگی کودک خود را به مدرسه یا مهدکودک اطلاع دهم ؟
  • روش‌های مختلف درمانی کودک من کدامند ؟
  • آیا این روش درمان خطر بالقوه یا اثرات جانبی دارد ؟
  • آیا علیرغم هشدار FDA ، کودک من باید داروهای ضد افسردگی مصرف کند ؟ منافع و خطرات این داروها کدامند ؟
  • چه موقع من خواهم فهمید که باید کودکم مصرف داروهای ضدافسردگی را قطع کند ؟
  • من چه کارهایی باید بکنم تا اثربخشی درمان کودکم را افزایش دهم ؟
  • آیا باید کودک من روان درمانی هم بشود ؟ آیا درمان خانوادگی هم مفید است ؟
  • چقدر طول می‌کشد تا وضعیت کودک من بهتر شود ؟
  • چه علائمی نشان می‌دهد که افسردگی کودک من رو به بهبود است ؟
  • چقدر احتمال دارد که کودک من در آینده باز هم مورد حمله افسردگی قرار گیرد ؟

ترجمه: کلینیک الکترونیکی روان‌یار

منبع

“Depression in Children”, ivillage Total Health,
http://emotional.health.ivillage.com

مهکام مجله اینترنتی آموزش خانواده

راهنمای کامل دوران بارداری و پرورش نوزاد

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *